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海員證申請表

 

姓名

 

姓名拼音

 

性別

 

照    片

出生地

 

居民身份證號碼

 

家庭住址

 

聯(lián)系人

 

聯(lián)系電話

 

擬任職務(wù)

 

船員服務(wù)簿號碼

 

申辦期限

 

任職資格證書或證明文件名稱/號碼

辦理海員證批件批準(zhǔn)單位

 

批準(zhǔn)文號

 

審查批件批準(zhǔn)單位

 

批準(zhǔn)文號

 

與申請單位簽訂船員勞動合同的期限

 

合同編號

 

與申請單位簽訂管理協(xié)議約定的期限

 

協(xié)議編號

 

原海員證號碼

 

原海員證有效期

 

近期出境記錄

服務(wù)船舶名稱

出境(登船)時間

登船地點(diǎn)

入境(離船)時間

離境地點(diǎn)

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

申辦單位的承諾

   

本單位承諾,該海員證申請人無法律、行政法規(guī)規(guī)定的禁止公民出境的情形,無海員證管理規(guī)定中禁止或者限制辦理海員證的情形。表中所填寫的內(nèi)容及所提供材料的內(nèi)容均真實(shí)無誤。如有不實(shí)本單位愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

                                                  

(公章)

                                                           

年    月    日

經(jīng)辦人簽名

 

主管簽名

 

批辦記錄

批辦期限

批辦類別

原證狀態(tài)

 

 

已繳銷□待繳銷□公司繳銷□遺失注銷□

新辦海員證號碼

 

有效期